心衰治疗中需要注意的重点问题心衰中医辨证论治(二)-大连中医

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——心衰治疗中需要注意的重点问题 心衰中医辨证论治(二)-大连中医
1、治疗大法扶阳更需益阴
心衰乃各种心脏疾病发展至危重阶段的最终结局。病至于此,心脏之本体和功用必然都受到损伤,本体是指心脏之阴,功用是指心脏之阳。心脏功用之伤显而易见,而本体之伤隐而难察。所以,人多以阳气虚衰立论治疗心衰,采用参附汤、真武汤等温阳益气、利水消肿之剂。临床也的确取得了一定的疗效,而且在一定范围内,也不失为心衰救急的效法良方。然而单纯运用温阳益气之法治疗心衰,也有偏弊和不足。一者此法救急尚可,而对原发性心脏疾患缺少整体辨治因素,故病情极易反复。二者药偏温燥,恐有耗散、燥竭之弊。因此温阳益气之法可以纳入辨证论治体系,但不可偏执。心衰之患,心之本体受损,心之功用失司,病变曰久,必然导致阴阳俱损,继而阳损及阴、阴损及阳,体用俱损,阴阳均无力相互资生而致阴阳虚竭,两败俱伤,阴阳衰微,终成脱竭之势。心主血脉雪莲烟,心之体用俱损,推动、温煦失职余程万,而致瘀血、痰饮等病理产物内停,因虚而致实。
因此,心衰的病理机制可以归纳为“阴阳两虚,体用俱损,本虚标实”。心衰的论治大法可宗“因其衰而彰之”。运用之时,“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味” (《素问·阴阳应象大论》)。但具体到临证,还在于精详辨证,灵活运用腾旋。切记“无阴则阳无以化,无阳则阴无由生”之理,或温阳为主,佐以益阴;或温阳益阴并调,以冀全功。诚如《景岳全书·新方八阵》所述:“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”这段论述明确阐述了温阳益阴药物临床配伍的辨证关系,深得个中奥旨,临证足资取法。
2、心衰常见症状辨证分析
(1)心肾同治除心衰之心悸、怔忡:心衰之心悸、怔忡,不同于惊恐、痰火所致者,其本质乃因心肾阳气亏虚,阴血不足所致。心悸之新暂者,多为宗气虚衰,其来也渐;怔忡之积久者,必为元气亏竭,病痼疾深。虽然心衰之心悸、怔忡亦可兼夹痰饮、瘀血,但论治之时必当重在辨证以求本,以补虚为基本治则,尤其重在调补心肾两脏。一者,心衰乃心体受损,心用失司之病,心衰之为心悸、怔忡,补心、荣心乃为正治。二者,心衰之患,整体受累,“五脏之伤,穷必及肾”。肾元虚竭,则人身之真阳不能化,阴血无以生,皆可致心体失养,心气内竭,血行不畅,瘀血在心,而成心衰顽疾,发心悸、怔忡之症。所以补益肾脏阴阳乃治疗本原之途,况“欲补心者,必先实肾;欲补肾者,必先守心”。心肾同治,阴阳并补,顽疾可愈。
(2)培元固本治心衰之喘促:心衰之喘促、气短,有别于其他肺病,临床观察心衰之喘,见症多为呼吸短促,难以为续,深吸为快。轻则短气而喘,动则尤甚;重则喘逆倚息,不得平卧,若气欲断,惊恐莫名。病至心衰之时,心之体用俱损,气血阴阳皆伤,脏腑肢身皆受所累,其病本乃真元虚竭,故所做之喘促实为虚喘。其中以肾元虚惫,精气内夺,失于摄纳,尤为主要因素。《医贯·喘论》日:“真元耗竭,喘出于肾气之上奔。”综上所述,心衰之喘促、气短,临床治疗大法,当以求本固元为主,兼以调补心、肝、脾、肺,以竟全功重生夜话。
(3)知常达变消心衰水之肿:详析心衰之水肿,多起病缓慢,其来也渐,易反复出现,或多有长期轻度浮肿史,其肿多先起于足部,渐至身半以下,按之凹陷不起。为病甚者,亦有周身浮肿者。从心衰患者的临床表现来看,辨证属于“阳气虚衰,水湿内盛,瘀血阻络”者极多,一般情况下服用温阳益气、化瘀利水方药病情每能缓解,然临证不少重症心衰用药却无效,其原因就在于对心衰水肿的病理机制认识上有所偏颇。心衰病变早期,多以阳气虚衰、心用失司为主,阴伤轻浅,心体受损不明显,因此单纯温阳化气利水或可取效一时,然亦有弊端和不足,病情多易反复,水肿消而易起。心衰病变日久,阳损及阴,阴损及阳,阴阳双方均无力相互资生,结果两败俱伤。心衰重症之水肿,乃心肾阴阳俱损,阴虚不能化阳,阳虚不能行阴,池早早而致气化不利。阳虚所致气化不利多为人所重视,阴虚也可以导致气化不利则每易被人所忽视。本例患者之所以最后能取得较好的疗效,就是因为在扶阳益气的同时,还注意到益阴填精之品选用,阴阳并补,使气化得行,水肿得消。有关此理,张锡纯之《医学衷中参西录》中记载有“宣阳汤”、“济阴汤”二方轮流服用以治疗阴阳两虚之水肿、小便不利,便是明证。
3、心衰论治总结
(1)心衰之病最宜正名
所谓名正则言顺,否则若按心悸、水肿、虚劳、喘证等论治,鲜有万全之策每多病重而药轻之论,易为医者忽略,误人误己。
(2)心衰论治,病位在心,病根在肾
所谓五脏交伤,穷必及肾,欲补心者,必先资肾。论治要点是在温阳固脱还是温阳益阴固脱二者之间的认识。老师经验,心衰乃阴损及阳,阳损及阴,阴阳并损,兼水饮痰浊为患,如此认识方可诠释心衰之病机。
(3)心衰喘促,最忌犯虚虚之戒
心衰喘促,若以平喘化痰理气论治,恐犯虚虚之戒。心衰之喘与肺病寻常之痰喘不同,其病机乃真元耗竭,喘处于肾气之上奔所致。其兼夹病邪者,或利水,或化饮,或散瘀,凡此辛散活通之法,皆为治标之法。凡用必刻刻以顾护正气为念。均应在扶正固本、补益阴阳的基础上加减增损,灵活用之。
(4)心衰论治原则
心衰一病,是危急重症之一,治疗之时还需遵循以下原则:
①急则治其标:多以独参汤、生脉饮之类方药急煎频服。
②缓则治其本:缓解后察其病位,定其病性,辨识气血、经络、营卫,判内外之因,发病季节,从而定其病机,立其法则,遣方用药论治之。
③中西医结合:灵活运用中西医结合成熟经验,参考近年来科研成果,在辨证基础上有针对性地选配一些富含强心甙类中药,亦可增强疗效。
④完善给药途径:选用新的中药制剂,如参附注射液、生脉注射液等,救急作用更好。
4、病案举例
风湿性心脏病心衰案
李某,男性,62岁,工人。心悸、胸闷、喘促、浮肿反复发作十余年施晴瑜,经省人民医院确诊为风湿性心脏病。平时每遇感冒或劳累则病情复发,经西药常规治疗即能得到控制。近半年来体力明显下降,多次于我院住院治疗,经西医常规治疗结合中药真武汤、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减治疗治疗每能缓解。半月来,患者因劳累心悸、喘促复发并加重,并伴有周身浮肿而住院治疗,经用强心、利尿等西医常规治疗,病情不缓解,又加用中药真武汤、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加丹参以温阳益气、化瘀利水进行治疗,病情仍无起色而请会诊。
会诊时症见:心悸不宁,喘促不得卧,倦怠无力,畏寒肢冷,汗出口干,脘腹胀满,食欲不振,小便短少,大便不畅。
查体:T:36.4℃,P132次/分,R24次/分,BP100/60mmHg。神志清楚,痛苦面容,颈静脉怒张,颜面浮肿,面色苍灰,口唇青紫,肝大剑下5cm,质硬,心率152次/分,心尖区双期杂音,舒张期奔马律,双肺底湿性啰音土茯苓煲鸡,四肢水肿,尤以双下肢为甚,按之没指。舌体胖大齿痕,舌质黯淡隐青,苔白花剥少津,脉散乱结代。心电图示:异位心律,房颤,左室肥大及劳损。
西医诊断:风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、三度心力衰竭)。
中医诊断:心痹、心衰。
辨证:体用俱损、阴竭阳脱、水瘀互结。
治法:补气扶阳、益阴固脱、化瘀利水。
方药:炮附子15g(先煎),党参30g,麦冬20g,五味子10g,山萸10g,玉竹15g,黄芪30g,当归15g,熟地30g,葶苈子15g,北五加皮6g,白术15g,焦山楂15g,炙甘草15g,茯苓30g。
进药3剂,尿量明显增多,水肿大消,喘促、心悸也随之缓解今夜无眠简谱,又进药十余剂,心衰得到纠正。
按语:心衰之患,心之本体受损,心之功用失司兰州蒙妮坦,病变日久,必然导致阴阳俱损,继而阳损及阴、阴损及阳,体用俱损,阴阳均无力相互资生而致阴阳虚竭,两败俱伤,阴阳衰微,终成脱竭之势。因此,本案心衰的病理机制可以归纳为:“阴阳两虚,体用俱损,本虚标实”。论治大法可宗“因其衰而彰之”。运用之时,“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”(《素问·阴阳应象大论》)。但具体到临证,还在于精详辨证,灵活运用。切记“无阴则阳无以化,无阳则阴无由生”之理,或温阳为主,佐以益阴;或温阳益阴并调,以冀全功。《景岳全书·新方八阵》所述:“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”,明确温阳益阴药物临床配伍的辨证关系,且心衰重症之水肿,乃心肾阴阳俱损,阴虚不能化阳,阳虚不能行阴,而致气化不利。阳虚所致气化不利多为人所重视,阴虚也可以导致气化不利则每易被人所忽视。本例患者之所以最后能取得较好的疗效,就是因为在扶阳益气的同时,还注意到益阴填精之品选用,阴阳并补,使气化得行,水肿得消。
大连市中医内科学会会长主任医师石志超
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